no________　　簽約日期（date of signature）：________
　　客戶名稱??????????????????開戶銀行
　　client_________________________________? 　bank________________________
　　客戶電話??????????????????基本賬號
　　telephone______________________________?? number______________________
　　客戶地址??????????????????
　　address________________________________
　　媒介名稱??????????????????廣告尺寸
　　media__________________________________?? duration&size_______________
　　數量（次數）????????????????廣告位置
　　insertion quamity______________________?   position____________________
　　廣告資料?????????????????  廣告內容
　　material_______________________________?? advertisement content_______
　　付款日期?????????????????  單價unit cost_______________
　　payment deadline_______________________?? 總價total cost?____________
　　注（remark）廣告排期表附上????????  代理傭金a/c __________%_____
　　_______________________________________?? 累計折扣discount______%_____
　　_______________________________________?　 合同價final cost____________
　　刊登日期：_____________月____________日?
　　date of issuing：_______月___________日?　　本合同包括以下條款：
　　1．本合同由簽約日期生效，任何更改須經本公司同意。
　　2．刊登廣告必須嚴格執行《中華人民共和國廣告法》和相關的行政法規以及宣傳、出版部門的有關規定，代理公司有權按照有關法規刪改或拒絕刊登。
　　3．廣告資料在刊登前7天交稿或確認?？钦衅笍V告必須經人事局審批蓋章同意。
　　4．廣告已安排，刊戶因故調整內容或取消者，須按本規定交納______%的調版費或撤版費。如遇媒體價格調整，均以刊出日價格收廣告費。
　　5．本合同為媒體代理合同，如遇媒體印刷問題，本公司將協助客戶處理，但與本公司無關。
　　6．簽約合同逾期付款，每天需承擔合同金額1%的滯納金。
　　7．如媒體因故調整出版時間，須提前7天告知刊戶，但與本公司無關。
基本賬號（number）：______                                   
簽署：____________________　  客戶簽署（蓋章）：_____________
signature：_______________　　signature of client：__________