委托單位：重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局
　　法定代表人：________________________________________________
　　受委托單位：__________區縣(自治縣、市)________鄉(鎮)人民政府
　　法定代表人：________________________________________________　　為了進一步加強藥品(含醫療器械，下同)安全監督管理，規范藥品安全行政執法工作，依法確立行政執法委托機關與受委托機關的權利和義務，依據《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》、《藥品監督行政處罰程序規定》和《重慶市人民政府關于改革鄉鎮執法監管強化公共服務試點工作的決定》的規定，重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局委托______鄉(鎮)人民政府按下列要求行使藥品安全行政執法職權。雙方達成如下協議。　　一、委托執法范圍
　　受委托單位負責本鄉(鎮)行政區域范圍內的藥品安全監督管理工作，直接查處或協助查處藥品違法行為。　　二、受委托執法權限
　　受委托單位在委托權限范圍內以重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局的名義，對藥品安全監督管理行使下列職權：
　　(一)監督檢查權
　　按照藥品監督管理法律法規和政策規定，對本行政區域內的藥品經營、使用單位和個人的藥品經營、使用行為行使行政檢查權。
　　(二)違法制止權
　　對藥品經營、使用單位和個人進行現場檢查時，對違反相關法律法規情節輕微的行為，有權要求違法行為人當場改正或者限期整改；對有證據證明可能危害人體健康的藥品及其有關證據材料，可以采取查封、扣押的行政強制措施，并立即向重慶市食品藥品監督管理局______區縣(自治縣、市)分局報告。
　　(三)行政處罰權
　　根據《中華人民共和國藥品管理法》及其《實施條例》、《醫療器械監督管理條例》、《藥品監督行政處罰程序規定》，對適用簡易程序的違法案件，有權對違法行為人直接給予行政警告；對個人處以______元以下、單位處以_____元以下罰款且適用簡易程序的，有權根據委托單位的委托當場作出行政處罰決定。
　　(四)提請處罰權
　　受委托鄉鎮人民政府發現違法行為不屬于其法定職權或者委托職權范圍以及涉藥違法案件適用一般程序的，應當提請委托單位依法對違法行為人作出行政處罰。　　三、法律責任
　　(一)委托單位責任
　　1．指導和監督受委托單位在委托權限范圍內實施行政執法行為；
　　2．承擔受委托單位因違法導致案件錯誤所產生的法律后果，委托單位承擔相應責任后，可以根據受委托單位的過錯責任大小，依法予以追償；
　　3．對受委托單位違法或者不適當的行政執法行為予以糾正或撤銷，對受委托單位違法實施行政執法行為情節嚴重或者造成惡劣影響的，委托單位可以終止委托；
　　4．………。
　　(?受委托單位責任
　　1．受委托單位只能以委托單位名義在委托權限和范圍內實施行政執法行為；
　　2．受委托單位在履行行政執法行為時，必須出示有效的行政執法證件，并按法定程序實施行政執法行為；
　　3．受委托單位不得再委托其他任何組織或者個人實施委托單位的行政執法活動；
　　4．主動接受委托單位的指導、監督和培訓，參與和配合委托單位的行政執法工作；
　　5．嚴格按照委托執法的有關規定，以委托單位的名義制作行政執法文書；
　　6．建立相關的監督檢查實施辦法和行政執法制度；
　　7．定期向委托單位報告委托行政執法情況，報送相關報表，不得虛報、瞞報、拒報、遲報；
　　8．受委托單位以自己的名義執法或者超越委托權限，亂實施行政處罰所產生的法律后果，由受委托單位自行承擔；
　　9．………。　　四、委托期限
　　從____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。本委托書經雙方法定代表人或者委托代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。委托期限屆滿后，由委托單位進行審核，經審核符合條件的重新簽訂委托協議書；經審核不符合條件的，解除委托協議。本委托書一式四份，委托單位和受委托單位各執一份，另兩份分送重慶市食品藥品監督管理局和______區縣(自治縣、市)人民政府法制辦備案。　　                                                            委托單位(蓋章)　　　　　　　　　受委托單位(蓋章)
　　法定代表人(簽名)：______　　　　法定代表人(簽名)：______
　　　　　　　　　　　　　　        _______年______月_____日　　(說明：本文系示范文本，有關各方可根據實際情況在擬訂行政執法委托事權時予以調減，但不得超越示范文本中規范的行政執法委托事權范圍。)