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　　　　　　　　　　　　　　　　┃附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼　　│no：　　┃
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　　　　　　　　　　　　　　　　┃附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼　　│no：　　┃
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　　公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本投保單。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　體檢　免體檢
　　
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　　┃第一部分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃1．主險(xiǎn)名稱(chēng)：　　　　　　主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：　　　　　　元（￥　　）　　　　　　　 ┃
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　　┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　　　　　　　主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃2．被保險(xiǎn)人姓名：　身份證號(hào)碼：性別：　　出生日期：　年　月 日┃
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　　┃年齡：　　　民族：　未婚　　已婚　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě)）　　　┃
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　　┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃電話(huà)號(hào)碼（宅）：　　　　　（辦）：　　　　　　　　　郵編：　　　　　┃
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　　┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下欄。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃3．投保人姓名：　身份證號(hào)碼：　　　　性別：　　出生日期：　年　月　日　　　 ┃
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　　┃年齡：　　　民族：　未婚　　已婚　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě)）　　　┃
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　　┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃電話(huà)號(hào)碼（宅）：　（辦）：　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系：　　　郵編：　　　　　┃
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　　┃4．受益人姓名　 │性別　│身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住所│郵編　　│聯(lián)系電話(huà)┃
　　┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│人關(guān)系　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃
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　　┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　　　　　　　　　┃
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　　┃5．附加險(xiǎn)名稱(chēng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃
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　　┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金　　　　　　　　　 　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　②意外傷害醫(yī)療津貼　　　　　　　　　　 　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃（5）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
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　　┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）　　　　　　　　 ┃
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　　┃7．付款方式：現(xiàn)金　　　支票　　　自動(dòng)轉(zhuǎn)帳　　　自行交納　　　　　　　　　 ┃
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　　┃8．特別約定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃第二部分　　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。　　　┃
　　┃　　　　　　投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫(xiě)告知事項(xiàng)。　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫(xiě)“關(guān)于投保人”　┃
　　┃　　　　　　項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　關(guān)于被保險(xiǎn)人　　　　　　　　│　　　　　　關(guān)于投保人　　　　　　　　┃
　　┃1．工作單位名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　 │1．工作單位名稱(chēng)：　　　　　　　　　　 ┃
　　┃2．過(guò)去二年平均年收入　　元。　　　　　　 │2．過(guò)去二年平均年收入　　元。　　　　 ┃
　　┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。　　 │3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。 ┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　關(guān)于被保險(xiǎn)人　　│關(guān)于投保人┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 是　否　　　 │是　否　　┃
　　┃4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車(chē)？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃9．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、　　　　　 │　　　┃
　　┃　　延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　┃
　　┃11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。　　　　 │　　　┃
　　┃　　（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。　　　　　 │　　　┃
　　┃　　　于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸咄Ｖ刮鼰煛！　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　々?br>　　┃　　（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒　　　　　　 │　　　┃
　　┃　　（種類(lèi)），＿＿＿（數(shù)量）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃12．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　　（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在　　　　　　　 │　　　┃
　　┃需施行手術(shù)的疾病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　　（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治　　　　　　　 │　　　┃
　　┃療？是否住院或手術(shù)？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　　（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一周有下列癥狀：疲　　　　　　　 │　　　┃
　　┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃13．過(guò)去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　　　 　　　　 │　　　┃
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　　┃14．過(guò)去XX年內(nèi)是否患有下列疾病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（1）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病　　 　　　　　│　　　┃
　　┃先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（2）腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動(dòng)脈硬化　癲　 　　　　　│　　　┃
　　┃癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫　肺結(jié)　 　　　　　│　　　┃
　　┃核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎　 　　　　　│　　　┃
　　┃肝硬變　膽石癥　膽襄炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（5）腎炎　腎功能不全　路結(jié)石　　　　　　　　　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃　（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎　　 　　　　　│　　　┃
　　┃　（7）癌　內(nèi)芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺病　　 　　　　　│　　　┃
　　┃風(fēng)濕病　藥物過(guò)敏　職業(yè)病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃艾滋病　hiv抗體陽(yáng)性　乙肝病毒攜帶　椎間盤(pán)突出　　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃疝　肛門(mén)疾病　闌尾炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃15．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　┃
　　┃　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　　　　　　　　　　│　　　┃
　　┃尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　（1）視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙　　　　　　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃　（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和　　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃功能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃17．16歲以上女性：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。　　　　　　　　　　　　　　　│　　　┃
　　┃　過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管　　　　　　 　　　　　│　　　┃
　　┃等婦科疾病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？　　　　　　　　　　　　　│　　　┃
　　┃18．直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、　　　　　　　　　　│　　　┃
　　┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
　　┃hiv抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　┃
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　　┃說(shuō)明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃
　　┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生姓名等）。　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃聲明與授權(quán)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng) ┃
　　┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
　　┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃
　　┃、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書(shū)的┃
　　┃影印本也同樣有效。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　被保險(xiǎn)人（簽名）　　　投保人（簽名）　　投保申請(qǐng)日期　　　年　　月　　日　　　┃
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　　┃業(yè)務(wù)員　　　　　　　代碼　　　　　　　營(yíng)業(yè)部　　　　　　　經(jīng)理　　　　　　　　　　┃
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　　┃公司批注專(zhuān)用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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