┌─────────────────┐
│　　本表經承運人簽蓋運輸合同專用章│
│后，具有月度運輸合同效力，有關承運│
│人與托運人，收貨人之間的權利、義務│
│關系和責任界限，按《水路貨物運輸規│
│則》及運雜費用的有關規定辦理?！　々?BR>└─────────────────┘
貨物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清單號碼：_________
運單號碼：_________
┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐
│　船名　　　│　　　│航次│　　│起運港│　　　│到達港│　　　　　│
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接轉船名│　　　│航次│　　│第一換裝港│　│到達日期│ 收貨人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運人│（簽章）│
│第二接轉船名│　　　│航次│　　│第二換裝港│　│章）　　│　　　　│
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│發│　│　│　│　│托運人確定│計費重量│　│　│　│　應收費用　　│
│貨│貨│件│包│價├─┬───┼──┬─┤等│費│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│數│裝│值│重│體積　│重量│體│級│率│額│項│第│第│第│
│號│　│　│　│　│量│　　　│（噸）積│　│　│　│目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│段│段│段│
│　│　│　│　│　│噸│ M　　│　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│裝│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合計　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│　運到期限（或約定）　　　　　　│托運人　　　　　　│總│　│　│　│
├─┬──────────────┤公章）　月　日　　│計│　│　│　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│約│　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　　　│核算員│　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───┼───┤
│項│　　　　　　　　　　　　　　│起運港承運人章　　│復核員│　　　│
└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘