茲擬向某某保險公司投保人身保險，內容如下： 投保單編號： 保險種類 投保人情 況姓名身份證號碼與被保險人關系 地址郵編電話 被保險人情況姓名年齡性別身份證號碼 地址郵編電話 保險年期保險份數受 益 人領取日期 領取年齡領取方式領取金額 保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止 基本保險金額附加保險金額 意外傷殘保額 意外身故保額 疾病傷殘保額 疾病身故保額 滿期保險金額 生存給付金 費率附加險別 保額 費率  附加險別 保額 費率 保險費 保險本金 繳費形式一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： 付款方式幣 種 開戶銀行帳 號  特別約定： 被保險人健康狀況： 1.目前尚在病假中? □有□無 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤? □有□無 4.有無嚴重病史? □有□無 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 投保人是否健康? □是□否 投保聲明： 1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。 2)本投保單方格內填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 3)保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 投保人(簽章)____年____月____日 (以下由保險公司填寫) 審核意見： 審核人(簽章)________公司章____ 保險單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日