中國(guó)醫(yī)改痛點(diǎn)在三甲醫(yī)院
三甲醫(yī)院被政府定格為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最高等級(jí)，自然被整個(gè)社會(huì)認(rèn)為專業(yè)水平最高，其中專家自然被認(rèn)為醫(yī)術(shù)能力最強(qiáng)。健康珍貴生命無(wú)價(jià)和疾病存在明顯個(gè)體差異，毫無(wú)疑問(wèn)民眾看病只敢找三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院門(mén)庭若市、三甲以下醫(yī)院門(mén)可羅雀。
被貼上醫(yī)術(shù)高超標(biāo)簽的三甲醫(yī)院專家好處多多，首先是學(xué)術(shù)地位高決定專家社會(huì)地位高，社會(huì)地位是中國(guó)人最愛(ài)講的面子；其次是專家正常收入以外還有隱形的人所皆知的灰色黑色收入，隱形收入不用繳納個(gè)調(diào)稅，專家實(shí)際所得是三甲以外醫(yī)院無(wú)能力給予的，難怪一些社會(huì)辦的大醫(yī)院等開(kāi)出與國(guó)際接軌薪酬體系也難吸引和招募三甲醫(yī)院專家；第三是當(dāng)下醫(yī)患矛盾激化、傷醫(yī)事件不斷，為維持正常醫(yī)療服務(wù)秩序，政府不斷加強(qiáng)三甲醫(yī)院安保就是保護(hù)其中醫(yī)生，三甲醫(yī)院便成為了中國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)最有安全感的機(jī)構(gòu)。
“名譽(yù)、利益、安全”三者皆佳的三甲醫(yī)院平臺(tái)，哪位醫(yī)生不向往？哪位專家會(huì)離開(kāi)敢離開(kāi)？離開(kāi)意味不再是專家，甚至被認(rèn)為另類。因此，中國(guó)不具備醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的職業(yè)和社會(huì)環(huán)境。為打破專家固守三甲醫(yī)院，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)無(wú)須院方批準(zhǔn)保留三甲醫(yī)院專家身份的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，但工作忙、不差錢以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)院長(zhǎng)不開(kāi)心，院長(zhǎng)不開(kāi)心會(huì)讓專家很慘，調(diào)整崗位或晾于一邊都致專家重?fù)簦窃谙嚓P(guān)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)或授予特許經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這不是真正意義的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
醫(yī)改徘徊是政府陷入滿足民眾樸素情感“想得到三甲醫(yī)院服務(wù)”的泥潭誤區(qū)。泥潭讓醫(yī)改各路參與者難以應(yīng)對(duì)、不知所措，誤區(qū)讓中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)生灰頭土面、灰心喪氣。為減輕社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改不滿總是在找托詞，以美國(guó)醫(yī)改難得出醫(yī)改是世界難題，殊不知中國(guó)和美國(guó)社會(huì)制度不同。醫(yī)改痛點(diǎn)在三甲醫(yī)院，走出泥潭誤區(qū)必須全科獨(dú)立。
全科獨(dú)立是醫(yī)改成功關(guān)鍵
中國(guó)醫(yī)療服務(wù)是三甲醫(yī)院專科通吃“非病—病潛—病痛—病危”，使得全科專業(yè)無(wú)事可做、無(wú)所作為，有限三甲醫(yī)院專科資源怎么可能解決中國(guó)看病難？更是違背科學(xué)看病流程，偏離先全科再專科的軌道。雖然政府逐漸明白醫(yī)改需要全科，但出臺(tái)的政策還是南轅北轍。不從全科獨(dú)立著手，永遠(yuǎn)不可能改變中國(guó)醫(yī)療服務(wù)窘態(tài)，醫(yī)改難成功。
為什么說(shuō)出臺(tái)的發(fā)展全科政策南轅北轍？
一、分級(jí)診療的社區(qū)全科不是真全科。
分級(jí)診療旨意是民眾看病從一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生中心全科開(kāi)始，病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)診二級(jí)三級(jí)醫(yī)院。分級(jí)診療就醫(yī)流程看似清晰合理，問(wèn)題恰恰出在“分級(jí)”二字，“分級(jí)”誤導(dǎo)民眾從字面上理解醫(yī)療服務(wù)有等級(jí)有好壞，就醫(yī)起始走最低等級(jí)社區(qū)全科，民眾不信任天然烙印，感覺(jué)被逼被硬壓，醫(yī)患矛盾在就醫(yī)起始就已埋藏。
醫(yī)患本一家本是共同體，醫(yī)療不能分級(jí)，看病都要最專業(yè)，民眾才能最信任。專科不是全科上級(jí)，缺失全科是全科醫(yī)療資源浪費(fèi)，專科替代全科是專科和全科醫(yī)療資源更大浪費(fèi)。科學(xué)道理不講清楚，民眾帶著懷疑就醫(yī)，社區(qū)全科醫(yī)生擔(dān)驚受怕都要逃離，怎么可能真心全科研究？必定扼殺全科。
只有全科獨(dú)立，民眾尊重全科醫(yī)生，全科才可能真發(fā)展大發(fā)展，才能實(shí)現(xiàn)全科看好小病民眾方便、檢出大病轉(zhuǎn)診專科的有序就醫(yī)流程。全科要為專科減壓，要減少專科病人數(shù)量，讓專科專心致志看疑難危重疾病。顯然，全科獨(dú)立，與專科互補(bǔ)，各負(fù)其責(zé)，看病難解決有希望。
二、三甲醫(yī)院全科貌似專業(yè)掩耳盜鈴。
三甲醫(yī)院全科專業(yè)設(shè)置在老年科干部科特需科以及體檢中心。如果老年病人都在老年科才是真正老年科，而實(shí)際各專科都有大量老年病人。干部科是公職人員享受的醫(yī)療服務(wù)待遇，特需科是高收費(fèi)營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)，體檢中心是健康人疾病預(yù)防服務(wù)，這些科室在三甲醫(yī)院都屬于業(yè)務(wù)和專業(yè)邊緣，遇到疾病情況都是專科會(huì)診解決，全科在三甲醫(yī)院不可能有專業(yè)話語(yǔ)權(quán)。
顯然，三甲醫(yī)院全科是掩耳盜鈴的“偽全科”，恰恰又以最專業(yè)的三甲醫(yī)院表象展現(xiàn)于社會(huì)。全科不獨(dú)立豈能專業(yè)，只有全科專業(yè)話語(yǔ)權(quán)脫離三甲醫(yī)院，全科真發(fā)展大發(fā)展有希望。
三、三甲醫(yī)院規(guī)培全科造成醫(yī)生枯竭。
全科醫(yī)生規(guī)培基地都設(shè)置在三甲醫(yī)院，用三年時(shí)間培養(yǎng)合格全科醫(yī)生本身就是一廂情愿的事情。中國(guó)醫(yī)本科學(xué)制5-6年，比正常理工科學(xué)制多1-2年，這1-2年是臨床實(shí)習(xí)期就是規(guī)培期，畢業(yè)就應(yīng)該成為初級(jí)全科醫(yī)生，初級(jí)全科醫(yī)生不會(huì)被病人選擇，只能當(dāng)全科主診醫(yī)生助手，政府無(wú)須擔(dān)心。
年輕醫(yī)生當(dāng)助手會(huì)有主診醫(yī)生嚴(yán)格要求手把手培養(yǎng)，是真正高效率高質(zhì)量全科醫(yī)生培養(yǎng)，如果沒(méi)有醫(yī)療差錯(cuò)事故，經(jīng)過(guò)行業(yè)嚴(yán)格考核，最終成為合格全科主診醫(yī)生才能獨(dú)立診治病人。
而目前情形是應(yīng)屆大學(xué)生90%不能得到規(guī)培而失去做醫(yī)生資格，醫(yī)生來(lái)源面臨枯竭，這是最可怕的中國(guó)醫(yī)療服務(wù)未來(lái)。雖然政府制定全科醫(yī)生規(guī)培計(jì)劃，但高大上的三甲醫(yī)院培養(yǎng)的是專科特點(diǎn)醫(yī)生，他們敬仰三甲醫(yī)院專科大牌專家名醫(yī)，立志報(bào)考三甲醫(yī)院研究生，即使規(guī)培出來(lái)的全科醫(yī)生到了社區(qū)衛(wèi)生中心，因?yàn)槟挲g僅28歲左右，不可能受到信任得到病人選擇，還會(huì)逃離。
幾年來(lái)的規(guī)培實(shí)際效果證明很少?gòu)氖氯乒ぷ鳎恳?guī)培不可能培養(yǎng)解決中國(guó)看病難的全科醫(yī)生，只會(huì)讓看病更難，這是用財(cái)政錢無(wú)結(jié)果的勞民傷財(cái)行為，讓全科醫(yī)生之路越走越窄。因此，應(yīng)屆大學(xué)生畢業(yè)成為初級(jí)全科醫(yī)生是開(kāi)閘放水發(fā)展全科一著棋。
四、社區(qū)全科職稱標(biāo)準(zhǔn)降低欲蓋彌彰。
三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系摧毀全科醫(yī)療專業(yè)。政府為了吸引醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務(wù)，想方設(shè)法提高全科醫(yī)生待遇，降低職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，殊不知民眾更不認(rèn)可這樣的全科醫(yī)生，降低評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的全科高級(jí)職稱會(huì)被民眾認(rèn)為是政府贈(zèng)送的欲蓋彌彰職稱，不可能敢找這樣的全科醫(yī)生看病。
即使降低全科職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，仍然少會(huì)有醫(yī)生響應(yīng)。獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的中國(guó)科學(xué)家屠呦呦是“無(wú)海外背景、無(wú)院士頭銜、無(wú)SCI文章”的三無(wú)科學(xué)家，說(shuō)明中國(guó)職稱評(píng)定體系有問(wèn)題，不斷爆出論文弄虛作假丑聞是不是應(yīng)該反思。要改變只有三甲醫(yī)院專家才是好醫(yī)生的固有觀念，必須全科獨(dú)立，才能全科專業(yè)真發(fā)展大發(fā)展，高水平公認(rèn)全科醫(yī)生自然呈現(xiàn)。
如何全科獨(dú)立？
全科醫(yī)生爭(zhēng)氣成為真正專業(yè)，能夠看好小病方便民眾、檢出大病轉(zhuǎn)診專科，令各方滿意的服務(wù)而得到專業(yè)公認(rèn)。全科醫(yī)療服務(wù)需分清民生和非民生性質(zhì)。
民生性質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生中心提供，這是政府財(cái)政兜底不能推卸的責(zé)任。主診醫(yī)生具有堅(jiān)實(shí)臨床能力才能給民眾以信任，來(lái)源于三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院主治以上愿意從事全科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)科醫(yī)生最為合適。要制定常見(jiàn)病多發(fā)病規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，讓民眾感覺(jué)“病痛”看社區(qū)衛(wèi)生中心全科放心。比如全科如何診治感冒病人，病史要記錄什么？查體記錄什么？化驗(yàn)和輔助檢查什么項(xiàng)目？每一項(xiàng)都要有明確目的。
我認(rèn)為感冒規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)診療路徑為：
1.病史除了感冒癥狀和起病時(shí)間，還應(yīng)記錄①頭痛嘔吐不遺漏腦炎腦膜炎，②耳塞痛鳴不遺漏中耳炎，③聲音嘶啞不遺漏喉炎，④胸痛不遺漏肺炎，⑤心慌胸悶不遺漏心肌炎心律失常，⑥腹痛惡心尿黃不遺漏肝炎，⑦血尿不遺漏腎炎尿路感染，⑧過(guò)敏史為選藥參考；
2.查體應(yīng)記錄①神智狀態(tài)不遺漏腦炎腦膜炎，②鼻咽部扁桃體頸部淋巴結(jié)不遺漏感染病灶，③體溫血壓心率不遺漏休克心肌炎心律失常，④肺部聽(tīng)診不遺漏肺炎哮喘，⑤腹部觸診不遺漏肝炎膽囊炎闌尾炎腸炎，⑥皮膚出血點(diǎn)不遺漏血液病；
3.化驗(yàn)和輔助檢查①血常規(guī)判明細(xì)菌病毒感染不濫用抗生素和不遺漏血液系統(tǒng)白血病血小板異常，②尿常規(guī)了解尿蛋白尿紅細(xì)胞血糖黃疸不遺漏腎病肝膽疾病糖尿病，③心電圖了解心臟損傷情況不遺漏心肌炎心律失常。按照感冒就醫(yī)前三項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，全科完全可以做出正確診治，費(fèi)用節(jié)省、就醫(yī)便捷，又保證其中10%重大疾病檢出轉(zhuǎn)診專科萬(wàn)無(wú)一失。
如果社區(qū)衛(wèi)生中心全科服務(wù)對(duì)所有常見(jiàn)病多發(fā)病都有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，不遺漏重大疾病，民眾豈會(huì)不相信全科，還會(huì)去擁擠不堪的三甲醫(yī)院怨聲載道嗎？
非民生性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由社會(huì)辦醫(yī)市場(chǎng)化提供，政府財(cái)政絕對(duì)不能參與，以各種借口打著各種幌子的財(cái)政投入或者社會(huì)辦民生醫(yī)再參與非民生醫(yī)療服務(wù)都是褻瀆了醫(yī)療服務(wù)敬畏生命本質(zhì)。政府財(cái)政投入辦非民生醫(yī)療是壟斷市場(chǎng)，應(yīng)該做好的民生醫(yī)療不會(huì)用心。社會(huì)辦民生醫(yī)再參與非民生醫(yī)療是渾水摸魚(yú)，其辦醫(yī)目的值得推敲。
政府不知道財(cái)政辦醫(yī)該花費(fèi)多少錢，不斷爆出的政府醫(yī)院腐敗案例是對(duì)全民財(cái)富的侵犯，社會(huì)辦民生醫(yī)就是辦慈善醫(yī)，必須對(duì)資本負(fù)責(zé)，通過(guò)良好管理成為政府辦醫(yī)參照是對(duì)全民負(fù)責(zé)。社會(huì)辦市場(chǎng)化非民生醫(yī)療自生自滅，必須對(duì)資本負(fù)責(zé)，一定會(huì)市場(chǎng)接受服務(wù)極致。必須將稱作“營(yíng)利性”醫(yī)療服務(wù)改稱為非民生或者市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)，否則誤導(dǎo)民眾被認(rèn)為無(wú)商不奸、只顧賺錢、道德低下的代名詞，阻礙醫(yī)改阻礙產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
非民生性質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)化辦醫(yī)，要從“非病—病潛—病痛”入口，以全面綜合診斷為平臺(tái)，設(shè)置獨(dú)立全科名醫(yī)診室。不要相信投資人或醫(yī)生能夠敬畏生命自律，通過(guò)切割利益鏈堵住過(guò)度醫(yī)療，逼著全科名醫(yī)診室承擔(dān)法律責(zé)任造就極致服務(wù)的全科專業(yè)和客戶感受。
非民生全科除了民生全科能夠看好小病方便民眾、檢出大病轉(zhuǎn)診專科，要在專業(yè)預(yù)防把關(guān)創(chuàng)造特色，既是競(jìng)爭(zhēng)生存和產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要，更是引領(lǐng)全科獨(dú)立需要，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生中心全科民生性質(zhì)醫(yī)療費(fèi)用有限，不能像非民生性質(zhì)全科醫(yī)療按照疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律研究型看病。比如體檢篩查出高血壓、高脂血癥、糖尿病需要按照全科專業(yè)要求評(píng)估心腦腎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)度再實(shí)施精準(zhǔn)處理，還有許多沒(méi)有高血壓、高脂血癥、糖尿病也會(huì)是心腦血管意外的高危人群，癌癥早期發(fā)現(xiàn)能夠簡(jiǎn)單根治避免痛苦的放療化療更是期盼。
要把非民生性質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)提升到民眾健康“中國(guó)夢(mèng)”高度，與民生性質(zhì)社區(qū)全科醫(yī)療共筑獨(dú)立全科專業(yè)，借助互聯(lián)網(wǎng)＋手段，全科醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)和三甲醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將能夠有效推動(dòng)，中國(guó)醫(yī)改成功將顯現(xiàn)社會(huì)制度優(yōu)勢(shì)。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國(guó)數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
