盡管新醫(yī)改以來，政府不斷強(qiáng)調(diào)做大做強(qiáng)基層，而且這兩年分級(jí)診療的口號(hào)越叫越響，各種政策措施也不斷出臺(tái)，但是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔現(xiàn)象卻愈演愈烈，大醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)院占醫(yī)療服務(wù)的份額不斷增加，門診和住院的份額接近一半。
新醫(yī)改擴(kuò)大了老百姓的醫(yī)保覆蓋面，原來看不起病的人可以看病了，他們紛紛加入了三級(jí)醫(yī)院的看病隊(duì)伍。高鐵的快速發(fā)展使得病人去大城市大醫(yī)院看病更加方便。盡管最近隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的放寬，有些地方出現(xiàn)了病人下沉的跡象，但在一系列問題沒有得到根本解決之前，病人向上走的勢(shì)頭很難根本改變。
醫(yī)生在哪里？
分級(jí)診療的成功一定不僅是將配藥的病人下沉，因?yàn)樵谝粋€(gè)合理的體制下，慢性病病人配藥都不需要再去醫(yī)生那里，完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)方式實(shí)現(xiàn)。成功的分級(jí)診療需要將首診放在基層，這對(duì)于醫(yī)生的水平有要求。一個(gè)合格的醫(yī)生需要具備判別疾病嚴(yán)重程度的能力，做出是否需要轉(zhuǎn)診的判斷。
我國(guó)近一半醫(yī)生只具有本科以下的教育背景，而且沒有經(jīng)過嚴(yán)格合格的臨床培訓(xùn)，這些醫(yī)生大都在基層。他們很多人并不具備首診的能力，使得病人很難相信基層醫(yī)生。如果病人下沉之后，特別是如果將首診放在基層，誤診的概率會(huì)很大。
我國(guó)醫(yī)學(xué)院的大量臨床畢業(yè)生，一旦去不了三級(jí)醫(yī)院工作，很多人就放棄了行醫(yī)，完全不會(huì)考慮去基層工作，這種狀況愈演愈烈。即使基層比較優(yōu)秀的醫(yī)生也很難留住。沒有大量合格的醫(yī)生在基層工作，特別是全科醫(yī)生，分級(jí)診療就是一句空話。
醫(yī)療資源在哪里？
除了醫(yī)生外，病人需要用藥和檢驗(yàn)。基本藥物制度的錯(cuò)誤應(yīng)用，將基層用藥限制在基本藥物上，從而將大量病人推向大醫(yī)院。合理的醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有自主用藥權(quán)，根據(jù)病人的需要用藥，而不是依靠行政力量來限制醫(yī)生用藥。醫(yī)保只能確定藥品保險(xiǎn)目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，也不能限定醫(yī)生的用藥權(quán)。
第三方獨(dú)立檢驗(yàn)、影像、病理、透析等平臺(tái)，為基層醫(yī)療的吸引力創(chuàng)造了配套條件。缺乏這些獨(dú)立平臺(tái)，基層醫(yī)療無法提供病人需要的配套服務(wù)，從而使得病人不得不去大醫(yī)院。
我國(guó)長(zhǎng)期以來實(shí)行的行政化三級(jí)醫(yī)療體系，只根據(jù)行政級(jí)別來分配醫(yī)療資源，從而使得大醫(yī)院享有豐富的資源。同時(shí)對(duì)第三方獨(dú)立服務(wù)平臺(tái)的限制，進(jìn)一步壓縮了基層醫(yī)療發(fā)展的空間。行政化分配資源，而不是根據(jù)病人的需要來引導(dǎo)資源流動(dòng)，必然會(huì)造成病人往大醫(yī)院跑。
公辦基層醫(yī)療何以解放醫(yī)生的生產(chǎn)力？
基層醫(yī)療主要提供全科醫(yī)療服務(wù)，需要依靠醫(yī)生與病人的持續(xù)聯(lián)系，依賴服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，而不是復(fù)雜的技術(shù)手段和大型設(shè)備，來增強(qiáng)對(duì)病人的吸引力。
基層全科醫(yī)生沒有大醫(yī)院專科醫(yī)生很多學(xué)術(shù)和科研發(fā)展機(jī)會(huì)，為了提高基層醫(yī)生的職業(yè)吸引力，需要有更好的收入激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)生的收入與服務(wù)質(zhì)量和付出密切結(jié)合起來，真正做到多勞多得，服務(wù)好收入高。
所以可以看到世界各國(guó)，基層全科醫(yī)生更多是在民營(yíng)醫(yī)生診所或民營(yíng)醫(yī)生集團(tuán)中工作，而不是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中作為雇員，這樣才能調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性。
我們現(xiàn)在的基礎(chǔ)醫(yī)療主要采取公立機(jī)構(gòu)的方式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又采取收支兩條線，醫(yī)生的收入難以與服務(wù)水平和質(zhì)量掛鉤。
在公立醫(yī)療體系中，醫(yī)生收入需要與公立體系中的其他行業(yè)平衡，需要與公立大醫(yī)院的醫(yī)生收入平衡，很難讓一個(gè)基層醫(yī)生的收入體現(xiàn)其價(jià)值和貢獻(xiàn)。盡管最近深圳提出給基層醫(yī)生30萬年薪，這種做法的可持續(xù)性和對(duì)其他地方的推廣性都是值得考慮的。
醫(yī)聯(lián)體是否能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療？
我們的傳統(tǒng)管理方法是重視機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，忽視個(gè)人的作用。我們?cè)噲D通過醫(yī)聯(lián)體，將不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)撮合在一起，希望借此大醫(yī)院的醫(yī)生可以下沉，同時(shí)通過雙向轉(zhuǎn)診來實(shí)現(xiàn)病人的合理分流。這種思維忽視了現(xiàn)實(shí)的情況：
首先，大醫(yī)院的醫(yī)生是否適合在基層做全科醫(yī)生的工作，這是資源錯(cuò)配和資源浪費(fèi)。
其次，大醫(yī)院是否有動(dòng)力將病人往下送？在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有調(diào)整到位的情況下，大醫(yī)院還是有強(qiáng)大的動(dòng)力通過走量來獲得收入。
第三，在基層醫(yī)生水平?jīng)]有明顯提高的情況下，是否可能實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診呢？結(jié)果往往是只有從下往上的單向轉(zhuǎn)診，病人一旦上去了就下不來了。
最后，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于隸屬于不同的政府部門，這種醫(yī)聯(lián)體往往只有形式?jīng)]有內(nèi)容，資源根本無法在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理流動(dòng)和調(diào)整。
分級(jí)診療需要的是醫(yī)生資源的自由流動(dòng)和合理分布，而不是醫(yī)聯(lián)體；是人才資源的整合，而不是機(jī)構(gòu)之間的組合。
我們看到國(guó)外分級(jí)診療的狀況，并不是由醫(yī)聯(lián)體帶來的，而是醫(yī)生的自由就業(yè)。通過市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，大量醫(yī)生愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，他們的收入不一定比大醫(yī)院的醫(yī)生低，同時(shí)他們?nèi)匀豢梢垣@得與大醫(yī)院合作的機(jī)會(huì)和業(yè)務(wù)發(fā)展機(jī)會(huì)。所以解放醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的必要條件。
如何削弱大醫(yī)院的擴(kuò)張沖動(dòng)和壟斷地位？
我國(guó)的大醫(yī)院基本都是公立醫(yī)院。2009年新醫(yī)改以來，盡管政府一再?gòu)?qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，控制醫(yī)院的規(guī)模，但是大醫(yī)院的規(guī)模越來越大。大醫(yī)院掌握了最優(yōu)秀的醫(yī)生資源、科研經(jīng)費(fèi)、國(guó)家投資、政策保護(hù)、品牌影響等幾乎所有最核心的資源，雪球不斷越滾越大，對(duì)病人的虹吸效應(yīng)越來越強(qiáng)。
而且，大醫(yī)院通過各種方式實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張，例如開辦分院、聯(lián)合辦院、各種合作。這種擴(kuò)張將政府資源和社會(huì)資源整合在一起，加上互聯(lián)網(wǎng)的力量，聲勢(shì)更加浩大。這種勢(shì)頭難以阻擋，大有大樹底下寸草難生的趨勢(shì)。如果沒有有效的手段來阻止和改變這種大醫(yī)院擴(kuò)張和壟斷的地位，分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)實(shí)在是難以想象的。
總之，在上述這些問題沒有得到解決之前，分級(jí)診療很可能只是一個(gè)美好的愿望。分級(jí)診療是一個(gè)合理醫(yī)療體系帶來的結(jié)果，而不是改革推進(jìn)的出發(fā)點(diǎn)。（來源：中歐衛(wèi)生管理與政策中心）
