2019年4月廣東順德發(fā)生的新生兒感染死亡事件曾引發(fā)廣泛關(guān)注。國家衛(wèi)健委日前發(fā)文，要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)院感染防控工作。
國家衛(wèi)健委近日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人際傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)部門和科室的特點(diǎn)，制訂并落實(shí)具體防控措施。
《通知》要求，發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定及時報(bào)告上級衛(wèi)生健康行政部門。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。
界面新聞注意到，與2006年實(shí)施的《醫(yī)院感染管理辦法》相比，此次通知在“醫(yī)療結(jié)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人”的基礎(chǔ)上，增加了“地方各級衛(wèi)生健康行政部門要履行主體責(zé)任”。
我國醫(yī)院感染發(fā)病率“較低”，存在漏報(bào)現(xiàn)象
根據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委2016年8月發(fā)布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》，醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，即為醫(yī)院感染暴發(fā)。
界面新聞梳理發(fā)現(xiàn)，在我國發(fā)生的醫(yī)院感染事件中，新生兒感染并非個例。
2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，造成8名新生兒死亡，衛(wèi)生部專家組將其認(rèn)定為嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，事后涉事醫(yī)院院長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人均被免職。
2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例死亡，其中3例患敗血癥。當(dāng)?shù)毓俜秸{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院新生兒科管理混亂、基本設(shè)施配備不全、污染嚴(yán)重，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。事件發(fā)生后，除涉事醫(yī)院院長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人被免職外，當(dāng)?shù)卣矊λE縣衛(wèi)生局黨委書記、衛(wèi)生局局長王新作出免職處理。
隨著國家全面放開“二孩”政策，新生兒醫(yī)院感染防控壓力增大。有研究指出，新生兒本身免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育，抵抗能力低，免疫功能差，不能適應(yīng)外界環(huán)境變化，再加上救治過程中的侵入性操作、早產(chǎn)、低體重、住院時間長均導(dǎo)致新生兒發(fā)生院內(nèi)感染率大大增加。
原第四軍醫(yī)大學(xué)李榮發(fā)表的碩士論文《兒童專科醫(yī)院新生兒感染監(jiān)測及危險因素研究》顯示，我國新生兒感染發(fā)病率約在0.96%-11.68%，而德國檢測報(bào)告為26%，法國和美國則為13%和11%。從數(shù)據(jù)上看，我國新生兒感染發(fā)病率在國際上相對“輕微”。但這并不一定能反映真實(shí)情況。
天津市衛(wèi)健委健康教育專家、感染控制主管護(hù)士馬嘉睿告訴界面新聞，這種數(shù)據(jù)上的差異與國內(nèi)存在漏報(bào)現(xiàn)象有關(guān)。
國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對媒體表示，“目前，我國院感報(bào)告率和實(shí)際發(fā)生率之間有很大差異，漏報(bào)問題很嚴(yán)重，差不多相差7倍多。”
界面新聞查閱發(fā)現(xiàn)，1994年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》曾提出，一、二、三級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％、10％，漏報(bào)率不超過20％。盡管2006年發(fā)行的文件刪除了醫(yī)院感染發(fā)病率的相關(guān)規(guī)定，但我國大部分省市仍然參照該規(guī)范制定了相應(yīng)的院感質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
董四平指出，醫(yī)院缺少上報(bào)院感問題的動力是導(dǎo)致院感被嚴(yán)重低估的原因。因此他建議，通過政策引導(dǎo)，降低醫(yī)院院感事件漏報(bào)率非常重要。
接觸性操作是新生兒感染的主要傳播途徑
除感染發(fā)病率外，我國新生兒感染事件發(fā)生的部位和傳播途徑也有其特征。國外研究表明，國外新生兒醫(yī)院感染主要為血流感染。而多項(xiàng)國內(nèi)研究指出，新生兒科醫(yī)院感染部位前三位的為血液感染、胃腸道感染、呼吸道感染。
馬嘉睿分析，這與我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管路進(jìn)行生命和營養(yǎng)支持有關(guān)?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)常用的‘三管監(jiān)測’（即血管內(nèi)導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管）均存在感染風(fēng)險。 某種程度上，插管操作越多，感染的風(fēng)險就越高。”據(jù)他介紹，國外停留時間比較長的導(dǎo)管裝置是血管插管，而使用導(dǎo)尿管的情況比較少見。這也解釋了國外主要為血流感染的原因。
另有研究表明，接觸性操作是造成新生兒感染的主要途徑。《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》同樣提到，新生兒感染主要通過醫(yī)務(wù)人員污染的手直接或間接接觸傳播，室內(nèi)的醫(yī)療器械和某些固定裝置如導(dǎo)管也是造成感染的主要因素。
此次衛(wèi)健委發(fā)布的《通知》提出開展主動監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，要求制訂并實(shí)施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施，并對手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌、安全注射等預(yù)防措施列出詳細(xì)要求。
在手衛(wèi)生方面，《通知》要求，根據(jù)不同部門和專業(yè)實(shí)施手衛(wèi)生的需要，為醫(yī)療結(jié)構(gòu)配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、洗手液、干手設(shè)施等，重點(diǎn)部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。
經(jīng)驗(yàn)表明，上述預(yù)防措施能夠有效降低新生兒感染發(fā)生率。我國臺灣地區(qū)的一項(xiàng)研究指出，一間臺灣醫(yī)院的新生兒監(jiān)護(hù)室對比實(shí)行新的清潔措施前后2年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該院新生兒感染發(fā)生率從6.26%下降到4.09%。這些清潔措施包括手衛(wèi)生、置入導(dǎo)管前的無菌措施等。另有印度尼西亞研究表明，通過在兒科病房和新生兒監(jiān)護(hù)室規(guī)范手衛(wèi)生和抗菌藥物措施，將醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率從18.9%提高到62.9%，抗菌藥物不合理使用從43%降到20.6%，最終將兒科患者感染發(fā)生率從22.6%降到8.6%。
醫(yī)院上報(bào)的主動性仍需制度激勵
及時上報(bào)感染情況，有利于醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門及時制定應(yīng)對防御措施，但現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)院報(bào)告并不及時。在順德新生兒感染死亡事件中，據(jù)廣東省衛(wèi)健委通報(bào)，該事件是由于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度待完善、新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測缺失，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等問題造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故。
根據(jù)我國《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。
《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》均提出，出現(xiàn)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、3人以上人身損害后果的情形，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門，經(jīng)其審核后24小時內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。
獨(dú)立智庫公共衛(wèi)生治理中心執(zhí)行主任賈平向界面新聞指出，報(bào)告機(jī)制不應(yīng)受到感染原因查證和感染案例數(shù)量的影響，而是“發(fā)現(xiàn)了就應(yīng)該通報(bào)，及時遏制其他感染病例的傳播”。
界面梳理發(fā)現(xiàn)，一些國家和地區(qū)通過措施強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動報(bào)告。如美國截至2014年，已有31個州立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)向美國疾控中心（CDC）報(bào)告醫(yī)院感染情況，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院感染認(rèn)證系統(tǒng)均將醫(yī)院感染問題作為醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
相比之下，盡管我國就醫(yī)院感染報(bào)告及處置管理規(guī)范出臺了多個文件，但醫(yī)院上報(bào)感染的主動性仍顯不足。
“如果確認(rèn)存在醫(yī)院感染爆發(fā)，需要通過醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)上報(bào)至地方衛(wèi)生行政部門，省級、國家衛(wèi)健委，還需要按照公共衛(wèi)生處置規(guī)范，進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理。因此，很多醫(yī)院管理者并不希望引起負(fù)面影響。” 馬嘉睿說。
賈平認(rèn)為，報(bào)告不應(yīng)限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制，而應(yīng)充分考慮公眾利益、需求和知情權(quán)，如在醫(yī)院感染暴發(fā)12小時、24小時后上報(bào)地方行政部門外，增加一定期限內(nèi)對公眾通報(bào)的機(jī)制。
“如果不對最低限度以下的案例進(jìn)行通報(bào)，少量感染案例被醫(yī)院‘內(nèi)部處理’，容易導(dǎo)致公眾主動爆料，引發(fā)醫(yī)療糾紛?！?賈平說。
“為了避免公眾不必要的恐慌，院方在通報(bào)時應(yīng)對病情進(jìn)行說明，并公布相關(guān)應(yīng)對措施。”據(jù)賈平介紹，這些舉措將有利于提升公眾意識，引導(dǎo)公眾響應(yīng)相關(guān)防治措施，同時建立反饋機(jī)制，讓衛(wèi)生行政部門及時掌握情況及時應(yīng)對。
根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，當(dāng)醫(yī)院感染事件發(fā)生時，第一責(zé)任人（通常為院長）需承擔(dān)主要責(zé)任，相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)（如感染科）等直接責(zé)任人也會被問責(zé)。此次衛(wèi)健委印發(fā)的通知強(qiáng)調(diào)“地方各級衛(wèi)生健康行政部門要履行主體責(zé)任”。
馬嘉睿表示，地方衛(wèi)生健康行政部門具有事后監(jiān)管責(zé)任，即負(fù)責(zé)醫(yī)療安全監(jiān)管。而衛(wèi)健委此次出臺文件，意味著如果日常監(jiān)管缺失，最后產(chǎn)生嚴(yán)重醫(yī)院感染嚴(yán)重事故，作為行政部門也要為平時督查不力負(fù)責(zé)。
賈平同樣認(rèn)為，對地方衛(wèi)生健康行政部門的問責(zé)是一項(xiàng)激勵性機(jī)制，通過鼓勵衛(wèi)生行政部門督查增加醫(yī)院感染報(bào)告的主動性，進(jìn)而減少醫(yī)院感染事故的發(fā)生。
此外，賈平還提出反向懲罰規(guī)則，即醫(yī)院或衛(wèi)生健康行政機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)感染病例但不上報(bào)，應(yīng)被處罰金，并根據(jù)事件嚴(yán)重程度決定是否進(jìn)行刑事處罰。但他同時指出，政策制定者在制定反向懲罰規(guī)則時，也要避免醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了規(guī)避責(zé)任、擔(dān)心影響考評而漏報(bào)、不報(bào)的問題。（來源：界面新聞）
