國蓄檢__________　　受檢單位：___________________________________
　　委托單位：___________________________________
　　檢驗分類  a（ ）   b1（ ）b2（  ）    c（  ）
　　檢驗?zāi)康模篲__________________________________　　樣品情況
　  產(chǎn)品名稱：___________________________________
　　規(guī)格型號：___________________________________
　　商標(biāo)：_______________________________________
　　樣品數(shù)量：___________________________________
    抽樣單位：___________________________________
　　樣品編號：___________________________________　　檢驗要求
　　執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：___________________________________
　　檢驗項目：___________________________________
　　檢驗周期：___________________________________
　　檢驗結(jié)束后殘樣是否取回： 是   否  　　其它
　　檢驗費(fèi)用：___________________________________
　　付費(fèi)方式：  現(xiàn)金      轉(zhuǎn)帳
　　收費(fèi)單位：___________________________________
　　開戶銀行：___________________________________
　　帳號：_______________________________________　　聯(lián)系辦法：___________________________________
　　通訊地址：___________________________________
　　郵政編碼：______________   電話：____________
　　傳真：__________________   e-mail：__________
　　委托人 ：_______________
　　______年______月______日
    經(jīng)辦人 ：______________
　　______年______月______日
    主任審批意見：__________
　　（公章）　　注：1）a類、b2類檢驗由辦公室直接下達(dá)檢驗任務(wù)通知單進(jìn)行檢測。
　　2）b1類、c類需經(jīng)評審后，方可由辦公室下達(dá)檢驗任務(wù)通知單進(jìn)行檢測。